O sistema de autotransfusão Autolog ® é um dispositivo sofisticado, com design excepcional e eficaz, que fornece sangue autólogo durante procedimentos cirúrgicos. O resgate autólogo de células vermelhas do sangue é um método seguro, confiável e de baixo custo. Para os médicos e equipes cirúrgicas envolvidas com a conservação de sangue, a autotransfusão oferece uma ferramenta inovadora.

O palestrante e diretor do Instituto Mineiro de Cirurgia Plástica- IMCP, Leandro Gontijo (MG), iniciou sua exposição ressaltando o papel inovador do uso do Autolog no procedimento da Lipoaspiração. “O sistema veio para somar, pois trouxe segurança para médico e paciente, que na verdade, é o principal foco das cirurgias plásticas de lipoaspiração. Ele otimizou a segurança dos nossos pacientes, pois durante a lipoaspiração é frequente o sangramento, o que pode ou não causar anemia “, salientou o especialista.

Dentre as vantagens da utilização do Autolog nas cirurgias plásticas, o cirurgião destacou que o mesmo ajuda a recuperar as hemácias perdidas durante o procedimento. “É nítida a diferença entre os pacientes que usam o Autolog e os que não usam, principalmente durante o pós-operatório. Os que não usam apresentam episódios de fraqueza, mal-estar, tonturas, desconforto e dificuldade para levantar-se. Os pacientes que usam, apresentam uma recuperação mais rápida e eficaz. A diferença é grande “, observou Gontijo.

A experiência com a utilização do Autolog levou o diretor do Instituto Mineiro de Cirurgia Plástica- IMCP a desenvolver um trabalho científico, ainda em curso, mas já apresentando resultados preliminares positivos e promissores principalmente no tocante ao controle de frequência cardíaca, daqueles pacientes que foram submetidos a lipoaspiração. Ele revela que tinha conhecimento da eficácia e eficiência do Autolog em outras áreas médicas, “o que gerou meu interesse inicial, sempre na busca de soluções para as limitações que a anemia traz para o uso da lipoaspiração”, explicou.

Muito entusiasmado com o encontro, o cirurgião e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica-Regional Pernambuco, Luiz Felipe Duarte Fernandes Vieira, exaltou o dia comemorativo, e afirmou que a especialidade transcende o estético e “procura através do ato cirúrgico devolver ao paciente algo que ele deseja ou perdeu. Agradeço ao parceiro Grupo Medicicor por sempre nos apresentar produtos e equipamentos de ponta, que nos permitem atender de forma mais do que satisfatória o que o paciente deseja”, opinou.

De acordo com o coordenador do Banco de Sangue HCor, Dr. Sergio Domingos Vieira, o estudo demonstrou que o procedimento é eficaz, seguro e apresenta níveis insignificantes de heparina residual (substância anticoagulante do sangue). “Este estudo foi aprovado pelo IP HCor no prazo de 36 meses, com a inclusão de 12 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas de grande porte. Foram recuperados 32.027 ml de sangue dos pacientes, o que equivale a 18,5 unidades de sangue autólogas. Em 25% dos pacientes não houve a necessidade de transfusão de sangue de doadores”, esclarece Dr. Vieira.

Para o Dr. Sergio Domingos Vieira, essa técnica traz uma enorme segurança não só ao paciente, mas para toda equipe cirúrgica, pois promove o retorno imediato do sangue do próprio paciente e diminui a necessidade da transfusão de doadores e suas possíveis reações e efeitos adversos. “Este procedimento é importante tanto para pessoas que têm alguma incompatibilidade sanguínea, ou aquelas que, por qualquer motivo, se recusam a receber transfusão”, explica.

Equipamento cell saver:

“Com a utilização do equipamento cell saver diminui a necessidade de hemotransfusão que, dentro da cirurgia cardíaca, é um grande feito, por conta do pós-operatório com menor risco de complicações e mortalidade. Sem a hemotranfusão, o paciente tem alta hospitalar mais cedo, além de não correr riscos de complicações, infecções ou reações inflamatórias”, finaliza Dr. Vieira.

A partir desse princípio, a Vara da Fazenda Pública, Acidentes do Trabalho e Registros Públicos de Lages (SC) determinou, em liminar, na última quinta-feira (29/6), que um hospital público autorize a entrada de uma máquina de recuperação intraoperatória de sangue para uma cirurgia em uma paciente testemunha de Jeová.

As crenças religiosas das testemunhas de Jeová não permitem a transfusão ou doação de sangue. A recuperação intraoperatória de sangue, a partir do uso do equipamento cell saver, evita o uso de sangue doado por outra pessoa, pois o equipamento retira o sangue que seria perdido e o recupera para ser reinfundido no paciente.

A autora da ação precisava de uma cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio) já deferida pelo SUS. Ela própria se disponibilizou a arcar com o aluguel do equipamento cell saver, mas o hospital recusou a entrada da máquina.

O juiz Sérgio Luiz Junkes ressaltou que a recuperação e reinfusão do sangue por meio do equipamento em questão tem “eficiência científica comprovada”. Além disso, seu uso é permitido pela Lei 10.205/2001.

O magistrado ainda apontou portarias do Ministério da Saúde que recomendam “a utilização de medidas alternativas para reduzir o consumo de componentes sanguíneos alogênicos” e padronizam “o uso do equipamento de circulação extracorpórea nos procedimentos cardiovasculares”.

Por fim, Junkes lembrou ainda que o Tribunal de Justiça de Santa Catarina já estabeleceu requisito mínimos a serem observados para a concessão judicial de procedimentos padronizados pelo sistema público — como a necessidade do equipamento e adequação à cirurgia prevista, além de empecilho à sua obtenção pela via administrativa.

“Não se distingue justificativa plausível para a falta de realização do procedimento com o equipamento em questão diante da disponibilização de aparelho custeado pela própria parte autora”, assinalou ele.

A autora foi representada pelo advogado Eduardo Augusto Conte.

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Processo 5013218-44.2023.8.24.0039

INTRODUÇÃO: O uso de recuperador de sangue (RS) em cirurgia cardíaca é proposto para diminuir o uso de unidades de concentrado de hemácias estocadas (UCH), que aumenta morbidade, mortalidade e reações inflamatórias. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar se o uso do RS diminui o emprego de UCH, é custo/efetivo e traz benefícios ao paciente. MÉTODOS: Estudo prospectivo realizado entre novembro de 2009 e outubro de 2011, em 100 pacientes consecutivos, submetidos à cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea (CEC), hemodiluição mínima e hemofiltração. Os pacientes foram divididos em grupo 1 (sem RS) e 2 (com RS). Os critérios para a reposição de UCH foram instabilidade hemodinâmica e hemoglobina (Hb) <7-8g/dl. Foram analisados dados demográficos, Hb, hematócrito (Ht), drenagem mediastinal e reposição de UCH, em diversos intervalos, e tempos de CEC, UTI e hospital. RESULTADOS: Nos grupos 1 e 2, a idade média foi de 64,2 e 60,6 anos, com predominância do sexo masculino, o EuroSCORE logístico de 10,3 e 9,6 e a mortalidade de 2% e 4%, não relacionada ao estudo. O grupo 2 apresentou incidência de reoperações superior (12 x 6%), mas o número de UCH usado (4,31×1,25) e o tempo de internamento hospitalar (10,8×7,4) foram menores. Realizada análise uni e multivariada, que não demonstrou valores estatisticamente significativos, exceto no uso de UCH. A relação entre o custo do RS e das UCH foi custo/efetiva e o tempo de internamento, menor. CONCLUSÃO: O uso de RS diminui o número de UCH usadas, não é custo/efetivo e mostrou benefícios ao paciente.

Recuperação de sangue operatório; Transfusão de componentes sanguíneos; Separação celular

INTRODUCTION: The use of cell saver (CS) in cardiac surgery is proposed to reduce the use of units of packed red blood cells stored (URBC), which increases morbidity, mortality and causes inflammatory reactions. OBJECTIVE: The objective is to evaluate whether the use of CS decreases the use URBC, is cost /effective and beneficial to the patient. METHODS: In a prospective study, between November 2009 and October 2011, 100 consecutive patients who underwent cardiovascular surgery with CPB, hemodilution and hemofiltration, were enrolled. Patients were divided into group 1 (no CS) and 2 (CS). The criteria for the replacement of RBC were hemodynamic instability and hemoglobin (Hb) <7-8g/dl. Demographic data, as well as Hb and hematocrit, mediastinal drainage, number of URBC and CPB, ICU and hospital time, were analysed. RESULTS: In groups 1 and 2 the average age was 64.1 and 60.6 years; predominantly male; the logistic EuroSCORE 10.3 and 9.4; mortality 2% and 4%. Group 2 had a higher incidence of reoperations (12% versus 6%), but the average of URBC used (4.31 versus 1.25) and mean length of hospital stay (10.8 versus 7.4 days) was lower. Univariate and multivariate analysis, were performed, which showed no statistically significant values, except in the use of URBC. The relationship between the CS and the cost of RBC was not cost /effective and length of stay was shorter. CONCLUSION: The use of CS decreases the number of used URBC, is not cost /effective but has shown benefits for patients.

Operative blood salvage; Blood component transfusion; Cell separation

ARTIGO ORIGINAL

O uso de recuperador de sangue em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea

Rui M. S. Almeida^I; Luciano Leitão^II

^ICoordenador do Curso de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz (FAG); Professor Associado da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE); Professor Adjunto da Universidade Federal do Paraná (UFPr),Presidente do Conselho Deliberativo da SBCCV e Membro do Conselho Editorial da RBCCV, Cascavel, PR, Brasil. Metodologia, coleta de dados, redação e revisão do artigo

^IICirurgião Cardiovascular do Instituto de Cirurgia Cardiovascular do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil. Participação nas cirurgias, discussão da metodologia e revisão do artigo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O uso de recuperador de sangue (RS) em cirurgia cardíaca é proposto para diminuir o uso de unidades de concentrado de hemácias estocadas (UCH), que aumenta morbidade, mortalidade e reações inflamatórias.

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar se o uso do RS diminui o emprego de UCH, é custo/efetivo e traz benefícios ao paciente.

MÉTODOS: Estudo prospectivo realizado entre novembro de 2009 e outubro de 2011, em 100 pacientes consecutivos, submetidos à cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea (CEC), hemodiluição mínima e hemofiltração. Os pacientes foram divididos em grupo 1 (sem RS) e 2 (com RS). Os critérios para a reposição de UCH foram instabilidade hemodinâmica e hemoglobina (Hb) <7-8g/dl. Foram analisados dados demográficos, Hb, hematócrito (Ht), drenagem mediastinal e reposição de UCH, em diversos intervalos, e tempos de CEC, UTI e hospital.

RESULTADOS: Nos grupos 1 e 2, a idade média foi de 64,2 e 60,6 anos, com predominância do sexo masculino, o EuroSCORE logístico de 10,3 e 9,6 e a mortalidade de 2% e 4%, não relacionada ao estudo. O grupo 2 apresentou incidência de reoperações superior (12 x 6%), mas o número de UCH usado (4,31×1,25) e o tempo de internamento hospitalar (10,8×7,4) foram menores. Realizada análise uni e multivariada, que não demonstrou valores estatisticamente significativos, exceto no uso de UCH. A relação entre o custo do RS e das UCH foi custo/efetiva e o tempo de internamento, menor.

CONCLUSÃO: O uso de RS diminui o número de UCH usadas, não é custo/efetivo e mostrou benefícios ao paciente.

Descritores: Recuperação de sangue operatório. Transfusão de componentes sanguíneos. Separação celular.

INTRODUÇÃO

Com o progresso e maior conhecimento da fisiopatologia da circulação extracorpórea, vários métodos têm sido usados para diminuir o uso de sangue homólogo. Este tem sido um caminho traçado, com maior incidência de uso em pacientes por questões religiosas e entre aqueles que não desejam fazer uso de concentrado de hemácias. Sabe-se que a utilização deste varia, nos diversos serviços e em diversos continentes, entre 15% a 60% [1].

Nos últimos anos, esforços têm sido realizados de modo a diminuir cada vez mais o uso de sangue homólogo, com a recuperação de sangue autólogo no intraoperatório e, algumas vezes, até no pós-operatório [2], aliados a protocolos mais rígidos de hemostasia ao longo dos atos cirúrgicos. Aparelhos recuperadores de sangue (RS) têm sido usados [3] em pacientes adultos com alto risco de sangramento, sabedores também que os mesmos diminuem a resposta inflamatória à circulação extracorpórea. A Society of Thoracic Surgeons e a Society of Cardiovascular Anesthesiologists [4], em suas diretrizes de 2007, consideraram como classe I, o uso de RS. No entanto, vários autores têm demonstrado que o uso de RS não é tão benéfico como se afirmou [5,6], bem como não é custo-efetivo [7-9].

Com o intuito de esclarecer esse aspecto, os autores delinearam este trabalho, que tem como objetivo primário verificar se o uso de RS, em cirurgias cardiovasculares, com circulação extracorpórea (CEC), é custo-efetivo. Como objetivos secundários, buscou-se identificar a redução do uso de unidades de concentrado de hemácias estocadas (UCH), em pacientes que fizeram uso do RS, e a morbidade decorrente do uso desse protocolo.

MÉTODOS

Este é um estudo de coorte concorrente, prospectivo, e não randomizado, realizado no Instituto de Cirurgia Cardiovascular do Oeste do Paraná, em um grupo de 100 pacientes operados consecutivamente pelo mesmo cirurgião (RMSA), no período de novembro de 2009 a outubro de 2011.

Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular com CEC foram incluídos, não sendo estabelecidos critérios de exclusão. Os pacientes foram divididos em dois grupos de 50 pacientes: Grupo A – sem utilização de RS, Grupo B – com utilização de RS. Ambos os grupos fizeram uso na CEC, de hemodiluição parcial e hemofiltração. O critério estabelecido para emprego de UCH foi de hemoglobina (Hb) abaixo de 7 ou 8 g/100 ml, se houvesse instabilidade hemodinâmica. Não foi levado em consideração o número de unidades de plasma, plaquetas ou crioprecipitados usadas, por não ser objetivo deste estudo.

Todos os pacientes foram submetidos à indução anestésica com uso de midazolan e remifentanil e a sua manutenção com servoflurano. Após esternotomia mediana e confecção das bolsas para canulação, os pacientes foram heparinizados com uma dose de 300 U/kg, de modo a obter tempo de coagulação ativado superior a 400 segundos; controles foram realizados a cada 60 minutos. Em todos os casos, foi usado oxigenador de membrana de adulto (Braile Biomédica^®, São José do Rio Preto, SP, Brasil), com volume total de enchimento de 500 ml. A cardioplegia usada foi sanguínea e de infusão anterógrada. No Grupo B, o recuperador de células usado foi o autoLog Autotransfusion System (Medtronic, Minnesota, USA), durante toda a cirurgia, sendo ao final o sangue do sistema de CEC processado pelo sistema do RS. Foram obtidos a Hb e o hematócrito (Ht), no dia de internamento, na chegada à unidade de terapia intensiva (UTI), no primeiro dia de pós-operatório (PO) e no dia da alta hospitalar; o volume aspirado pelo RS e o infundido também foram registrados, bem como a Hb e o Ht do sangue infundido. O número de UCH usados foi registrado. Os dados do valor do pacote de material descartável de RS e de UCH foram obtidos para a compra, por empresa pertencente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em valores correntes nacionais, a UCH foi cotada a R$ 400,00 e o pacote de material descartável de RS a R$ 1.650,00. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgacz, sob o número de protocolo 154/2012.

Estatisticamente, as variáveis contínuas são representadas pela média e seu desvio padrão, mediana, e foram usados os testes de t de Student, de Mann Whitney e de Fisher, para analisar as variáveis deste estudo. Utilizamos a estatística nas variáveis do pré-operatório (idade, sexo, peso, tipos de cirurgia, tempo de CEC e de pinçamento aórtico, e volume globular), para verificar se a amostra dos dois grupos era comparável ou não.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 26 a 84 anos de idade, sendo a média de idade dos pacientes do Grupo A de 64,15 ± 9,99 anos, e do B de 60,55 ± 12,01 anos. Houve predominância do sexo masculino em ambos os grupos. Os dados demográficos dos pacientes são apresentados na Tabela 1.

No Grupo A, 60% dos pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, enquanto que, no Grupo B, foram 68%; o EuroSCORE logístico nos dois grupos foi semelhante, bem como o aditivo, por subgrupos (Tabela 2).

As variáveis idade, peso, sexo, tipo de cirurgia (nos dois subgrupos com maior número de pacientes), tempo de CEC e de pinçamento aórtico, Hb e VG préoperatórios foram estatisticamente analisados, para ver se os dois grupos eram comparáveis. Não houve diferença estatística entre os dois grupos a não ser na variável sexo (Tabela 3).

Dois pacientes do Grupo B eram reoperações (4%), sendo uma quinta cirurgia, e um do Grupo A (2%). Os tempos de CEC, pinçamento aórtico e das diversas fases de internamento, estão representados na Tabela 4.

A incidência de reoperações por sangramento foi de 6% no Grupo A e 12% no Grupo B.

A mortalidade hospitalar foi de 2% no Grupo A (paciente de cirurgia de revascularização do miocárdio – CRM – com troca valvar mitral, por falência de múltiplos órgãos) e 4% no Grupo B (paciente de CRM com troca valvar aórtica e aorta em porcelana, por acidente vascular encefálico, e paciente de CRM com defeito do septo ventricular, de falência de múltiplos órgãos). Não houve óbitos no período de seguimento. O sangramento por dia de pós-operatório, bem como o uso de UCH está apresentado na Tabela 3. O volume total médio de líquido aspirado foi de 1657,00 ± 2309,65 ml, sendo aproveitados 474,58 ± 160,66 ml para infusão, com uma Hb e um Ht médios de 18,58 ± 4,51 g/100 ml e 52,31 ± 11,28%, respectivamente.

O sangramento médio foi de 642,51 ± 193,30 ml, no Grupo A, e 685,65 ± 210,36 ml, no Grupo B. A superfície corpórea (SC) e o índice de massa corpórea (IMC) foram, respectivamente, 3,46 e 3,66 ml/cm² e 23,58 e 25,66 ml nos Grupos A e B, não havendo diferença significativa. Um total de 194 UCH foi usado no Grupo A e 62, no Grupo B. A média de uso de UCH no Grupo A, foi de 2,42 ± 1,37, e no B de 0,70 ± 0,93, sendo que no 0ºPO foram usadas 123 e 29, no 1º PO, 42 e 19, no 2º PO, 14 e 13, e até a alta 15 e 1 UCH nos Grupos A e B, respectivamente (Tabela 3). Todos os pacientes do Grupo A foram infundidos com pelo menos duas UCH (2 a 13), durante o internamento, enquanto que 28 pacientes do Grupo B não receberam nenhuma UCH, sendo que os restantes usaram 2,81.

Na análise das variáveis, entre os dois grupos, observouse que as únicas diferenças que foram estatisticamente significativas, foram a hemoglobina na alta hospitalar e o número de UCH transfundidas (Tabela 5).

Em relação ao custo, comparando-se apenas no Grupo A o valor das UCH totais e, no Grupo B, o das UCH adicionadas ao custo do material do sistema RS, pode-se verificar que no primeiro houve um custo/paciente de R$ 1.552,00 e, no segundo, de R$ 1.946,00.

DISCUSSÃO

Trabalhos têm demonstrado que o uso de sangue homólogo em cirurgia cardiovascular aumenta não só a mortalidade como também a morbidade [10-12] O uso de equipamentos recuperadores de células sanguíneas teve seu início na década de 1970, em função de uma demanda cada vez maior, por parte dos pacientes, para o não uso de sangue. Essas solicitações foram desencadeadas por um grupo religioso, o qual não permitia o uso de sangue estocado para ser infundido em seus fiéis. Segundo as diretrizes usadas pelo National Health Service, o uso de RS, em cirurgia cardiovascular com CEC, deve ser realizado a critério do cirurgião e pode ser custo-efetivo [13]. O objetivo maior no uso do RS é o de ter a capacidade de diminuir a utilização de UCH nos pacientes e, com isso, diminuir as reações inflamatórias e a morbimortalidade. Esse cuidado deve ser tomado simultaneamente com uma perfeita hemostasia tanto na diérese inicial como antes da síntese em cirurgias cardiovasculares. Logo no início na década de 1980 do século XX, alguns autores já se posicionavam contra o uso indiscriminado do RS, por não diminuir nem os custos, nem o requerimento de sangue homólogo [14]. No entanto, vários trabalhos têm demonstrado vantagens no uso do RS, como aumento da concentração de hemoglobina e menos tempo de UTI [15], a menor utilização de UCH, desde que se aproveite o sangue desprezado do ato operatório [16], e os maus resultados com Ht baixo em pós-operatório de cirurgia cardiovascular [17]. Os dados do presente trabalho demonstram tempo menor de internamento em UTI, média de um dia a menos, e a menor utilização de UCH durante todo o internamento. Em relação às complicações pós-operatórias, não houve diferença entre os dois grupos, visto que as mesmas não foram relacionadas ao uso de UCH, mas à doença básica e sua forma de tratamento.

Uma das principais diferenças deste estudo, em relação ao de Reyes et al. [18], um dos últimos publicados na literatura mundial, é que neste foram considerados pacientes consecutivos, não havendo nenhuma exclusão (estudo real life), e no outro, os autores excluíram pacientes com: cirurgias concomitantes, cirurgias aórticas, reoperações, emergências, altos níveis de creatinina, anemia e pacientes com SC < 1,6 m², além de pacientes com um EuroSCORE > 10% e com alto risco de sangramento. Este estudo apresentou 21% de pacientes com EuroSCORE acima daquele percentual e, no grupo que se fez uso de RS, 6% dos pacientes foram operados em vigência de uso de clopidogrel e uma paciente estava sendo submetida a uma quarta reoperação (quinto procedimento). Ainda comparando critérios, a associação de procedimentos apresentou-se em 90% dos pacientes (6% no Grupo B), sendo que nestes 55,6% foram submetidos a explorações cirúrgicas por sangramento, que correspondeu a 5% do grupo total.

Attaran et al. [19], num grupo de 1871 pacientes que usaram RS, obteve percentual de re-exploração por sangramento que variou com o tipo de cirurgia, semelhante ao apresentado anteriormente. Estes autores também concluíram que o uso regular do RS não traz nenhum benefício ao paciente, sendo que essa decisão deve ser feita individualmente.

Em relação ao custo-benefício do uso do RS, podemos observar, comparando o custo da quantidade de UCH usadas por paciente, no Grupo A, e o valor do material descartável do RS, no Grupo B, que não houve vantagem econômica, sendo o custo superior no Grupo B, em média, de R$ 394,00. Vários autores têm também chegado a essa conclusão [7-9,11] e, com isso, sua indicação tem sido realizada para casos específicos, em que se projeta um sangramento acima do normal [10]. No entanto, há que se levar em consideração que do grupo que usou RS, em 28 não houve infusão de UCH, sendo o total de 1,25 UCH/paciente/internamento e, no Grupo A, de 4,31. Vários autores têm demonstrado que o não uso de UCH em pós operatório diminui não só a morbidade, como também a mortalidade trans e pós-operatória [4,5].

Sem dúvida que este equipamento tem a vantagem de diminuir o uso de UCH na cirurgia cardíaca, porém somente em casos selecionados, não sendo, portanto, seu benefício linear para todos os pacientes. Mais estudos devem ser realizados para podermos ter uma resposta em relação a marcadores inflamatórios e vantagens de seu uso na prática diária.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou que o uso de RS não é custo efetivo, que houve redução do número de UCH no grupo que usou RS e que não houve morbidade relacionada à aplicação desse protocolo.

Artigo recebido em 9 de maio de 2012

Artigo aprovado em 26 de dezembro de 2012

Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Cardiovascular do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil.

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